| Фамилия *: | |
| Имя *: | |
| Отчество (при наличии): | |
| Дата рождения *: | |
| СНИЛС: | |
| Паспорт *: | |
| (реквизиты документа, удостоверяющего личность) |
| Гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ: | |
| Контактный телефон *: | |
| e-mail *: | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина | |
| Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя | |
| Адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения | |
| Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания
оказываемые МБУ ЦСОН Тяжинского муниципального района
|
| Нуждаюсь в социальных услугах: | |
| (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления) |
| В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: | |
| Условия проживания и состав семьи: | |
| Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: | |
|
