Размер шрифта: A AA Изображения Выключить Включить Цвет сайта Ц Ц Ц Х
Вторник, 20.08.2019, 21:09
Гость | а "Гости" Гость |
 
Меню сайта
Поиск

Фамилия *:
Имя *:
Отчество (при наличии):
Дата рождения *:
СНИЛС:
Паспорт *:

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
Гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ:
Контактный телефон *:
e-mail *:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
Адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения

Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания 
оказываемые МБУ ЦСОН Тяжинского муниципального района
Нуждаюсь в социальных услугах:

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
Условия проживания и состав семьи:
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006г.№ 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг

Дата заполнения заявления:






 
Календарь
«  Август 2019  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031










При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна © 2013-2017 Официальный сайт МБУ ЦСОН Тяжинского муниципального района